Kalın Bağırsak – Rektum - Prof. Dr. Ender Dulundu

Kolon sindirim sisteminin bir parçasıdır. Sindirim sistemi vitaminler, mineraller, karbonhidratlar, yağlar, proteinler ile suyu alınan besinlerden ayırır ve atık maddelerin vücuttan atılmasını sağlar. Sindirim sistemi yemek borusu (özefagus), mide, ince bağırsaklar ve kalın bağırsaklardan oluşur. Kalın bağırsakların ilk bölümüne kolon denir son kısmını ise rektumla beraber anal kanal oluşturur. Tüm kalın bağırsakların uzunluğu ortalama 150 cm dir ve bunun son 15 cm lik kısmını anal kanal ve rektum oluşturur.

Kalın bağırsaklar beş ana kısımdan oluşur;

İlk bölüm; Çıkan kolon (ascending- sağ kolon); ince bağırsakların birleştiği çekum denen parça ile başlar ve karnın sağında yukarıya doğru uzanır.
İkinci bölüm; Transvers kolon; karnın üst bölümde sağdan sola doğru yatay olarak uzanır.
Üçüncü bölüm; İnen kolon (descending - sol kolon); karnın solundan yukarıdan aşağı doğru uzanır.
Dördüncü bölüm; Sigmoid kolon; ‘’S’’ veya sigmoid şeklinde olduğu için bu isim verilmiştir.
Beşinci bölüm; Rektum; atık maddelerden oluşan materyal kalın bağırsaklardan geçip rektuma ulaşır. Buna dışkı (feçes-gaita denir). Dışkı rektumda depolanır ve daha sonra anüs yolu ile vücuttan dışarı atılır.

KALIN BAĞIRSAK (KOLOREKTAL) KANSERİ

Kolon kanseri kalın bağırsağın kanseridir. Sindirim sisteminin en son kısmına rektum (makat) denir ve rektum aslında kolonun son kısmına verilen isimdir. Ancak kalın bağırsak kanserleri genel olarak kolorektal kanserler olarak adlandırılır. Kolorektal kanserlerin %95 den fazlası adenokanserdir. Daha az oranda olmak üzere de; karsinoid tümörler, gastrointestinal stromal tümörler (GIST), lenfoma, sarkom görülebilir.

Kolon kanserlerinin büyük bir kısmı başlangıçta adenomatöz polip denen iyi huylu (benign) bir ufak doku parçasından gelişir. Bu iyi huylu poliplerin bir kısmı zaman içerisinde kolon kanserine dönüşürler.

Polipler küçük ve genellikle bir şikayete neden olmayan lezyonlardır. Bu nedenle düzenli kontrollerin kolon kanserinden korunmadaki önemi büyüktür. Zamanında yapılacak bir kolonoskopi ile bu polipler alındığında ileride kansere dönüşmelerinin önüne geçilir.

KOLOREKTAL KANSER GELİŞİMİNİN NEDENLERİ NELERDİR?

Çoğu hastada tam neden belli değildir.
Prekanseröz (tümör gelişme potansiyeli) taşıyan lezyonlar; kolon kanserlerinin büyük çoğunluğu bağırsak duvarından kaynaklanan poliplerden köken alır. Poliplerin saptandığı dönemde erkenden alınması kanser gelişmesinin önüne geçer.
Bazı kalıtsal gen mutasyonları
Ailevi adenomatöz polip (FAP); kolon ve rektumda binlerce polip vardır ve bu hastalarda genellikle 40 yaşından önce kanser gelişir.
Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC); Lynch sendromu da denir. Sıklıkla 50 yaşından önce kolon ve diğer kanser türleri de gelişebilir.

KOLOREKTAL KANSERDE RİSK FAKTORLERİ NELERDİR?

Hastalığa yakalanma ihtimalinizi arttıran etkenlere risk faktörleri denir;

İleri yaş; teşhis konulan hastaların %90’ı 50 yaşın üzerindedirler
Geçmişte kolorektal kanser, over, endometrium veya meme kanserine sahip olmuş olmak
Geçmişte kolorektal polip için müdahale görmüş kişiler
İnflamatuar bağırsak hastalıkları; ülseratif kolit, crohn hastalığı gibi hastalıklara sahip olmak
Belli kalıtsal durumlar; ailevi adenomatöz polipozis (FAP), kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC; Lynch sendromu) gibi genetik hastalıklar
Ailede kolon kanseri veya kolon polip hikayesinin varlığı
Düşük lifli ve bol yağlı ve kırmızı etten zengin beslenme
Sedenter yaşam tarzı; hareketsiz ve fizik aktiviteden uzak yaşam tarzı
Şeker hastalığı (Diyabet)
Aşırı kilolu olma (Obezite)
Sigara
Aşırı alkol kullanımı
Radyasyon (ışın tedavisi) tedavisi almış olmak; önceden mevcut bir kanser için karın bölgesine radyoterapi almış olmak kolon kanseri riskini arttırabilir.

KOLOREKTAL KANSERLERDE GÖRULEN BULGULAR VE ŞİKAYETLER

Bağırsak alışkanlığında değişiklik (dönem dönem kabız veya ishal olmak)
Dışkıda kan bulunması (kırmızı veya siyah renkli olabilir)
Dışkının önceye göre daha ince kalınlıkta olması
Karında kramp, gaz ve ağrı gibi şikayetler
Dışkılamadan sonra bağırsaklarda tam boşalmama hissi
Güçsüzlük veya yorgunluk
Açıklanamayan nedensiz kilo kaybı

Kolon kanserine sahip hastaların çoğu hastalığın erken evresinde bulgu vermezler. Bulgu vermeye başlaması genellikle kanserin boyutu ve yerleşimi ile alakalıdır.

TEŞHİS

Fizik muayene ve hastanın hikayesinin alınması
Makattan dijital muayene; doktorun anüsten makatı parmakla muayene ederek ele gelen bir kitlenin veya dolgunluğun varlığını araştırması
Gaitada gizli kan; dışkıda laboratuar ortamında mikroskopla bakarak kan olup olmadığının araştırılması
Baryumlu grafi; içinde baryum olan sıvının rektumdan verilip sonrasında bağırsakların çekilen X-ışınları ile kontrol edilmesi. Günümüzde yerini ağızdan kontrast ilacın verilmesini takiben çekilen bilgisayarlı tomografiye bırakmıştır.
Sigmoidoskopi; ucunda video kamera sitemi bulunan ince bükülebilir parmak kalınlığında bir cihazla rektum ve sigmoid kolon kısımlarının içine bakılır. Polip, şüpheli bir alan veya kanser görüldüğünde buradan biyopsi alınabilir ve mikroskopta incelenir.
Kolonoskopi; ucunda video kamera sitemi bulunan ince bükülebilir parmak kalınlığında bir cihazla kalın bağırsakların tümünün içine bakılır. Polip, şüpheli bir alan veya kanser görüldüğünde buradan biyopsi alınabilir ve mikroskopta incelenir.
Dışkıda DNA testi; dışkıdan alınan bir örnekte polip ve kanserlerde görülen anormal bir DNA’nın varlığı araştırılır.
Bilgisayarlı tomografi kolonografi (Sanal kolonoskopi); bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntülerden kolon ve rektuma ait üç boyutlu görüntülerin oluşturulması.

Hastalığın iyileşme şansını (prognoz) ve tedavi seçeneğini belirlemede etkili olan faktörler nelerdir?

Kanserin evresi
Kanserin kalın bağırsağı tamamen tıkayıp tıkamamış olması
Ameliyattan sonra geride kanser hücrelerinin kalıp kalmaması
Kanser tekrarlamışsa (nüks)
Hastanın genel sağlık durumu

EVRELEME

Evre I: Kanser kolon veya rektumun iç yüzünü döşeyen yüzeysel tabakaya sınırlı (mukoza) bağırsak duvarının dışına taşmamış kanser varlığı

Evre II: Kanser rektum veya kolon duvarını tutmuş ancak yakındaki lenf nodlarına yayılmamış.

Evre III: Kanser etraf lenf nodlarına yayılmış ancak vücudun diğer bölümlerine sıçramamış

Evre IV: Kanser karaciğer, akciğer gibi uzak organlara sıçramış (metastaz)

KOLOREKTAL KANSERLERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Erken evre kolorektal kanserde tedavi;

Eğer kanser küçük, poliple sınırlı ise kolonoskopi sırasında yapılacak bir polipektomi (polipin alınması) ile kanserin tamamı alınabilir ve bir ameliyata gerek kalmaz. Daha büyük polipler endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemi ile yine kolonoskopik olarak ameliyata gerek kalmadan tamamen çıkartılabilirler. Her iki durumda da ameliyata gerek duyulmaması için tümörün tamamen çıkartıldığının ve geride kanser dokusu bırakılmadığının patolojik inceleme ile teyit etmesi gerekir.

Kolonoskopi ile alınamayan polipler veya kanser varlığında kolorektal cerrahi laparoskopik veya robotik olarak yapılabilir;

Parmak kalınlığında ucunda video kamera sisteminin ve diğer ince el aletlerinin girebileceği kadar küçük kesilerden (1-2 cm) sokulan aletlerle kalın bağırsağın veya rektumun hastalıklı bölümünün çıkartılması.

İnvazif kolorektal kanserde tedavi;

Eğer kolonoskopi ile çıkarılmaya izin vermeyecek kadar ilerlemiş tüm bağırsak duvarını tutmuş veya çevre dokulara ilerlemişse kanserli kalın bağırsak kısmı cerrahi olarak çıkartılır (parsiyel kolektomi). Komşu lenf nodları da aynı sırada çıkartılır ve sağlam bağırsak uçları birbirine dikilerek tekrar ağızlaştırılır (anastomoz). Bazen kanserli bağırsak kısmı çıkarıldıktan sonra açıkta kalan bağırsak bölümleri birbirine dikilemez bu durumda açıkta kalan bağırsak kısmı cilde ağızlaştırılır (kolostomi). Bağırsağın cilde ağızlaştığı yere de özel bir torba (kolostomi torbası) yapıştırılır ve bu torba doldukça değiştirilir veya boşaltılır. Kolostomiler yapılan cerrahi türüne ve hastalığın evresine göre sürekli veya iyileşme olduktan sonra tekrar kapatılmak üzere geçici olarak açılabilirler.

İleri evre kolorektal kanserlerde cerrahi;

İleri evre kanser varlığında veya hastanın genel durumu ağır bir cerrahiyi kaldıramayacak kadar kötü ise kanserin oluşturduğu bağırsak tıkanıklığına bağlı şikayetleri (ağrı, büyük tuvaletini yapamama, gaz çıkaramama, bulantı, kusma gibi) ortadan kaldırmak için tıkalı yerin daha üstünde bir yerine kolostomi açılır veya kanamaya bağlı acil bir durum söz konusu olduğunda kanserli dokuyu içine alacak sınırlı bir cerrahi yapılır.

Bazı özel durumlarda örneğin kolorektal kanserle beraber kanserin karaciğere de yayılmış olduğu durumda hem bağırsaktaki kanserli kısım hem de karaciğerdeki kanserli kısımlar aynı seansta birlikte veya farklı iki seansta yapılacak ameliyatlarla ayrı ayrı alınabilir. Bazen bu cerrahi öncesinde kemoterapi uygulanarak kanserli dokuların küçülmesi veya ameliyat edilebilir sayı ve boyuta gelmesi beklendikten sonra da bu cerrahi yapılabilir.

KEMOTERAPİ

Kemoterapi kanser hücrelerini tahrip etmek ve yok etmek için uygulanan ilaç tedavisidir. Kolorektal kanserlerde sıklıkla ameliyattan sonra patoloji raporuna göre kitlenin boyutuna göre ve lenf nodlarında da kanserli hücre görülmesi durumunda verilir. Amaç kanserin tekrarlama (nüks) ihtimalini en aza indirmektir.

Vücudun başka organlarına yayılımın söz konusu olduğu hastalarda da kullanılır. Şikayetlerin azaltılması veya çıkarılamayacak kadar büyük veya çok sayıda kanser yayılımının olduğu (örneğin karaciğer) durumlarda tümörlü dokuları küçültüp ameliyatla çıkartılabilecek boyutlara getirmek için kullanılır.

Rektum kanserinde kemoterapi radyoterapi ile birlikte kullanılır.

RADYOTERAPİ

Radyoterapi X ışını gibi yüksek enerji kaynaklarının; ameliyattan sonra kalma ihtimali olan kanser hücrelerini yok etmek, büyük olan tümörü küçülterek ameliyatta kolay çıkarılmasını sağlamak veya kolorektal kansere bağlı şikayetleri azaltmak için uygulanır.

Erken evre kolon kanserinde nadiren kullanılır, ancak rektum kanserinde özellikle kanser rektum duvarını tamamen tutmuş ve komşu lenf nodlarına yayılmışsa her hastada uygulanır. Genellikle kemoterapi ile birlikte kullanılır. Rektum kanserinde ameliyattan sonra kanserin tekrarlama riskini azaltmak için uygulanabilir.

KOLOREKTAL KANSERDEN KORUNMA

Normal sıradan kişilerin 50 yaşından sonra kolorektal kanser gelişimi açısından kontrol edilmeleri gereklidir. Ailesinde kolon kanseri olan veya başka risk faktörlerini taşıyan kişilerde kontrollerin daha erken yaşta başlaması gerekir.

Yaşam tarzında değişiklik;

Günlük yaşamda yapılacak bazı değişikliklerle kolon kanseri riskini azaltabiliriz

Bol meyve, sebze ve kepekli-tahıllı beslenme. Bu besinler vitaminler, mineraller lifler ve antioksidanlar açısından zengindirler ve kanserden korunmada faydalı olabilirler.
Aşırı alkol alımından kaçınmak, mümkünse içmemek
Sigara içmeyi bırakmak
Sık egzersiz yapmak
Mümkünse günde en az 30 dakika egzersiz yapmak
Normal kilonuzu korumak, aşırı kilodan kaçınmak

Yüksek risk sahibi kişilerde kolon kanserinden korunma;

Bazı ilaçların ve cerrahilerin yüksek riskli kişilerde kolorektal kanser riskini azalttığına dair çalışmalar olmakla beraber kesin olarak uygulanmalarını destekleyecek yeterli verilere sahip değiliz

Aspirin; bazı çalışmalar düzenli aspirin alımının polip ve kanser gelişimi ihtimalini azalttığını göstermekle beraber aspirin kullanımının sindirim sisteminde ülser ve kanamaya yol açabileceğini unutmamak lazım.
COX-2 inhibitörleri; prekanseröz (kansere dönüşme ihtimali olan) poliplerin gelişme riskini azalttığına dair bazı bilimsel çalışmalar olmakla beraber bu ilaçların kalp hastalığı oluşturma riskini akılda tutmak gereklidir.
Kanserden korunmak için cerrahi; ailevi adenomatöz polipozis gibi nadir görülen kalıtsal bazı hastalıklarda (FAP) veya ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarında tüm kalın bağırsaklar ve rektum bu zeminde kanser gelişmesinin önüne geçmek için ameliyatla alınabilir.