Safra Yolları

SAFRA YOLLARI

Bir ağacın ufak dalları gibi karaciğerin içinde (intrahepatik) çok sayıda küçük safra kanalları mevcuttur. Bunlar karaciğerin alt kenarında ve dışında (ekstrahepatik) sağ ve sol safra kanalını oluşturur. Sağ ve sol safra kanalı birleşerek ana hepatik safra kanalını, bu kanala safra kesesinden gelen sistik duktusun açılması ile de ana safra kanalı (koledok) oluşur. Koledok on iki parmak bağırsağına açılır ve safrayı bağırsağa akıtır. Koledoğun bağırsağa açıldığı yere oddi kanalı, bu kanalın en uç noktasına da ampulla denir. Yüzde 90 hastada pankreas kanalı koledoğun son kısmına açılır ve ortak bir kanal oluşturarak on iki parmak bağırsağına dökülürler. Yüzde 10 hastada da ayrı ayrı bağırsağa dökülürler.

Karaciğer safra yapar safra yolları da karaciğerin bu yaptığı safrayı ve safra kesesinin içeriğini bağırsağa taşır. Safra besinlerle alınan yağların bağırsaklardan sindirimi için gereklidir.

Safra kanalında herhangi yerinde bir tıkanıklık (taş, tümör, benign striktür vb.) olduğunda safra bağırsağa tam boşalamaz, safra yolları genişler, safra kanda birikir ve sarılık gelişir.

SAFRA YOLU KANSERİ (KOLANJİOKARSINOM)

Safra yolu hücrelerinden (epitelinden) kaynaklanan kanser. Safra yolu ağacının herhangi bir bölümünden kaynaklanabilir. Karaciğer dokusunun içinde bulunan safra yollarından kaynaklanırsa intrahepatik kolanjiokarsinom, dışındaki safra yollarından kaynaklanırsa ekstrahepatik kolanjiokarsinom adını alır. Ekstra hepatik kolanjiokarsinom sağ ve sol safra yollarının birleşim bölgesinden kaynaklanırsa Perihilar safra yolu kanseri (Klatskin tümörü) olarak adlandırılır.

Tüm kolanjoselüler kanserlerin yaklaşık %20 kadarı intrahepatik kaynaklıdır.

Biliyer intraepitelyal neoplazi (BillN) ve safra yolunun intraduktal papiller neoplazisi (IPNB) kolanjiokarsinom öncü lezyonları olarak kabul edilirler.

KOLANJIOKARSINOM GELİŞMESİNE NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Kolanjiokarsinoma neden olduğu saptanmış bazı risk faktörleri vardır;

• Primer sklerozan kolanjit (PSC); safra yollarının inflamatuar bir hastalığı (kolanjit)
• Koledok kisti; karaciğer dışındaki safra yolunun doğuştan geniş olması
• Caroli hastalığı; karaciğer içindeki safra yollarının doğuştan hastalığı
• Ülseratif kolit; bağırsağın inflamatuar hastalığı sıklıkla PSC de eşlik edebilir
• Hepatolitiazis (karaciğer içi safra yollarında taş)
• Safra yolu ve bağırsak arasına yapılan anastomozlar
• Safra yolu enfeksiyonları ve bazı paraziter hastalıklar
• Safra yolu taşları
• Siroz
• Hepatit B veya Hepatit C virüsü
• İleri yaş
• Obezite; safra yollarında taş oluşumunu arttırarak veya bir takım hormonal değişikliklere yol açarak
• Aile hikayesi; ailede birinde safra yolu kanseri olması
• Bazı kimyasallar; özellikle plastik ve otomotiv sektöründe çalışanlarda daha çok görülebilen dioxin,nitrosamin, polychlorinated biphenylse maruz kalınması.
• Diyabet
• Alkol
• Diğer muhtemel risk faktörleri; sigara içmek, pankreatit (pankreas inflamasyonu), HIV enfeksiyonu

KOLANJİOKARSİNOMDA GÖRÜLEN BULGULAR NELERDİR?

• Sarılık
• Kaşıntı
• Kilo kaybı
• İştahsızlık
• Ateş
• Karın ağrısı

KOLANJİOKARSİNOMDA NASIL TANI KONUR?

• Hastanın hikayesinin alınması ve fizik muayene
• Tümör belirteçleri, CEA (karsinoembriyonik antijen), CA 19-9; kanda, idrar ve dokularda normal değerlerinin üzerinde bulunurlar. Diğer bazı kanser türlerinde de yükselebilirler. Kanseri olan hastada her zaman yüksek çıkacaklar diye bir kural yoktur bazen normal değerlerde de bulunabilirler.
• Biyopsi; Kanserli olduğu düşünülen dokudan bir parça alınıp bunun mikroskopta incelenmesidir. Ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Biyopsi ERCP, PTK sırasında veya ciltten direk kanser dokusuna batırılan bir iğne ile alınabilir.
• Görüntüleme yöntemler;
• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• PTK (perkutan transhepatik kolanjiografi); radyoloji eşliğinde ciltten karaciğerin içindeki safra yollarına bir iğne ile girilir ve safra yollarının içine kontrast madde verilerek X- ışınları ile film çekilir. Hem safra yolları görüntülenir hem de safra yollarında bir tıkanıklık veya daralma varsa bu ortaya konur. Aynı sırada safra yoluna bırakılan bir tüp (stent) aracılığı ile safra vücudun dışına alınabileceği gibi dar olan alan genişletilerek safranın bağırsağa akması da sağlanabilir. Böylece varsa eğer hastanın sarılığı giderilmiş olur.
• ERCP (endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi); parmak kalınlığında bükülebilen ve ucunda video kamera sistemi olan bir tüp ağızdan sokulup yemek borusu ve mideden geçerek safra yolunun on iki parmak bağırsağına açıldığı deliğe ulaşılır buradan kontrast madde verilerek safra yolları X-ışınları ile çekilen film sayesinde görüntülenir. İşlem sırasında tümör varsa biyopsi alınır ve tümör bir darlığa yol açıyorsa safra yoluna bırakılan bir tüp (stent) aracılığı ile dar olan alan aşılarak safranın bağırsağa akması da sağlanabilir
• Endoskopik Ultrasonografi (EUS); parmak kalınlığında bükülebilen ve ucunda video kamera sistemi ve ultrasonografi probu olan bir tüp ağızdan sokulup yemek borusu ve mideden geçerek safra yolunun on iki parmak bağırsağına açıldığı deliğe ulaşılır. Bu alanda yapılan ultrasonografi ile tümör varlığı ve varsa etraf dokular’ damarlara ve lenf bezlerine yaygınlığı araştırılır, gerekirse biyopsi alınır.
• Laparoskopi; ucunda video kamera ve ışık kaynağının olduğu ince bir tüp ile karnın içine girip safra kesesi, safra yolu, karaciğer ve diğer organların gözle görülüp değerlendirilmesidir. Kanserin evresi (yaygınlığı) hakkında bilgi edinmemize, gerekirse biyopsi almamıza yarar. Kanserli dokuların tamamen çıkarılıp çıkarılamayacağı konusunda fikir verir.
• Kolanjioskopi; ERCP sırasında yapılabilir. Çok ince bir fiber optik tüp ve kamera ile safra yoluna direk girip içinde tıkanıklığa yol açan nedeni (taş, tümör vb.) görmemizi gerekirse biyopsi almamızı sağlar.

KOLANJİOKARSİNOMDA EVRELEME

• Lokal; kanser safra yolunda sınırlıdır ve cerrahi olarak çıkartılabilir. Safra yolu dışına kanserin bir yayılımı söz konusu değildir.
• Lokal ileri; kanser safra yolu ve ona komşu organları, damarları da etkilemiştir. Vücudun uzak noktalarına kanserin sıçradığına (metastaz) dair bir bulgu yoktur.
• Metastatik; kanser vücudun uzak noktalarına yayılım göstermiştir.

KOLANJİOKARSİNOMDA TEDAVİ

Tedavi planını belirlerken kanserin yerine ve yaygınlığına, cerrahi olarak çıkartılabilir olup olmamasına, tedavinin birtakım yan etkilerine, hastanın yaşam süresini uzatıp uzatmayacağı ve yaşam kalitesini olumlu etkileyip etkilemeyeceğine bakarak karar verilir.

• Cerrahi
• Safra yolunun çıkartılması; kanser sadece safra yoluna sınırlı ise safra yolu ve bölgesel lenf nodları çıkartılır. Safra yolu ile beraber bir kısım karaciğer dokusunun çıkartılması; kanser karaciğere yakın veya karaciğer içi safra yollarında ise Whipple prosedürü; kanser pankreasa yakınsa, safra yolunun on iki parmak bağırsağına açıldığı bölgede ise (ampulla kanser) whipple ameliyatı yapılır. Safra yolu, safra kesesi, pankreasın baş kısmı, midenin bir kısmı, ince bağırsağın bir kısmı cerrahi olarak çıkartılır. Karaciğer nakli; Tekrarlama ihtimali çok yüksek olduğu için bu tedavi sadece dikkatle seçilmiş bir kısım hastada uygulanabilir.
• Radyoterapi (Işın tedavisi)
• Yüksek enerjili X-ışınları ile kanser hücrelerin yok edilmesi hedeflenir.
• Hastalığın tedavisinde kullanılabileceği gibi, ileri evre hastalıkta bulguları ve ağrıyı kontrol etmek amacı ile yapılır.
• Yan etki olarak yorgunluk, ciltte hafif reaksiyonlar, mide bulantısı, ishal görülebilir.
• Kemoterapi
• Kanser hücrelerini hasara uğratmak, büyümelerini ve arış göstermeleriniengellemek amacıyla ilaçların kullanılmasıdır. Kemoterapi cerrahi öncesinde tümör boyutunu küçültmek için veya cerrahi yapılamayacak hastalarda kullanılır. Bu amaçla damar yolu ile veya ağızdan verilen ilaçlar kullanılabilir.
• Palyatif (Geçici) Tedaviler
• Kanserin varlığı veya uygulanan tedaviler sıklıkla bazı yan etkilere neden olur. Bu yan etkileri azaltmak ve ortadan kaldırmak için yapılan tedavilere palyatif tedaviler denir. Örnek vermek gerekirse ağrının giderilmesi, beslenmenin güçlendirilmesi ve ek beslenme mamalarının verilmesi gibi.
• Stent konulması ve cerrahi bypass prosedürü; kanserin tamamen çıkarılamayacak kadar yayılmış olduğu hastalarda bazen tıkalı olan safra yoluna metalik veya plastik bir stent konur, tıkanıklığın üstündeki safra yolu ile tıkanıklığın altındaki ince bağırsak arasına yeni yol açılır. Bu yaklaşımda hastanın yaşam konforunu arttırmak hedeflenir, kanserli dokuların tamamen çıkartılması söz konusu değildir.